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Annexe 2 - Questionnaire de mesure de l'impact de la fibromyalgie QIF

Nom :

Date :

Les questions qui suivent ont pour objectif de mesurer les conséquences de votre fibromyalgie sur votre santé. Les réponses que vous fournirez à ce questionnaire nous permettront de mieux connaître l'impact de votre maladie sur votre vie de tous les jours.

Merci de bien vouloir répondre à toutes les questions :

- soit en mettant une croix X dans la case correspondante à la réponse choisie. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation.

1-Êtes-vous capable de :

(Veuillez entourer le numéro qui décrit le mieux l'état général dans lequel vous vous trouvez actuellement)

Activité	Toujours (0)	La Plupart du temps (1)	De temps en temps (2)	Jamais (3)
Faire les courses ?
Faire la lessive en machine ?
Préparer à manger ?
Faire la vaisselle à la main ?
Passer l'aspirateur ?
Faire les lits ?
Marcher plusieurs centaines de mètres
Aller voir des amis ou la famille ?
Faire du jardinage ?
Conduire une voiture ?
Monter les escaliers ?

Au cours des 7 derniers jours,

2. Combien de jours vous-êtes vous senti(e) bien ?

Si vous n'avez pas d'activité professionnelle, passez à la question 5

3. Combien de jours de travail avez vous manqué à cause de la fibromyalgie ?

4. Les jours où vous avez travaillé, les douleurs ou d'autres problèmes liés à votre fibromyalgie vous ont-ils gêné(e) dans votre travail ?

aucune gêne (0) gêne très importante (10)

Au cours des 7 derniers jours,

5. Avez vous eu des douleurs ?

aucune douleur douleurs très importantes

6. Avez-vous été fatigué (e) ?

Pas du tout fatigué (e) Extrêmement fatigué(e)

7. Comment vous êtes-vous senti(e) le matin au réveil ?

tout à fait reposé (e) au réveil extrêmement fatigué (e) au réveil

8. Vous êtes-vous senti(e) raide ?

Pas du tout raide Extrêmement raide

9. Vous êtes-vous senti(e) tendu(e) ou inquiet(e) ?

Pas du tout tendu(e) Extrêmement tendu(e)

10. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ?

Pas du tout déprimé(e) Extrêmement déprimé(e)